一名35岁男性，近半年来反复于夜间及凌晨出现剧烈干咳，遇冷空气或油烟后症状明显加重，不伴喘息及气促。曾于多家医疗机构按“慢性支气管炎”接受抗生素及镇咳药物治疗，效果不佳。最终肺功能检查示支气管激发试验阳性，确诊为咳嗽变异性哮喘。
此类情况在临床上并不少见。国内多中心调查显示，约三分之一的慢性咳嗽患者实际为咳嗽变异性哮喘，其中相当比例曾被长期误诊。
支气管哮喘是一种高度异质性疾病。典型哮喘以发作性喘息、气促为主要特征，而不典型哮喘患者仅表现为咳嗽或胸闷，缺乏特征性体征，临床漏诊或误诊率较高。我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，推算全国患者总数约4570万例。
一、典型表现
（一）临床表现与诊断
典型哮喘的核心表现包括反复发作性喘息、气促、胸闷及咳嗽，具备以下特征。
时间节律性，症状多发生于夜间及凌晨；诱因相关性，常由变应原、冷空气、刺激性气体、上呼吸道感染、运动及精神紧张等因素诱发；阵发性与可逆性，症状可在数分钟内出现，持续数小时至数天，可自行缓解或经支气管舒张剂治疗后缓解；体征，急性发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。
可变气流受限的客观证据。诊断需至少满足以下一项：支气管舒张试验阳性（FEV₁增加≥12%且绝对值增加≥200 ml）、呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率>10%，或支气管激发试验阳性（FEV₁下降≥20%）。符合上述症状及客观证据之一，并除外其他可引起类似症状的疾病，即可诊断为哮喘。
基层医疗卫生机构哮喘诊断流程图
（二）治疗原则
治疗目标为实现症状良好控制、维持正常活动水平，并最大限度减少急性发作、肺功能不可逆损害及药物不良反应。治疗原则以患者病情严重程度和控制水平为依据，实施个体化方案。
1、阶梯式治疗
推荐5级阶梯式治疗方案，优选路径为：轻度哮喘（第1、2级）使用低剂量ICS-福莫特罗按需缓解治疗；中重度哮喘使用低剂量或中剂量ICS-福莫特罗维持治疗联合缓解治疗。初始治疗方案根据症状频率、夜间症状及急性发作风险分层选择。
2、核心药物
吸入性糖皮质激素（ICS）是控制气道炎症的核心药物。ICS与长效β₂受体激动剂（LABA）的复合制剂具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘的长期治疗。
3、随访与调整
起始治疗后每2至4周复诊，病情稳定后每1至3个月随访一次。症状控制良好且肺功能恢复正常并维持3个月以上，可考虑降级治疗。
二、不典型表现
不典型哮喘主要包括咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘及隐匿性哮喘。
（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）
CVA以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促，但存在气道高反应性。国内多中心调查显示，CVA约占慢性咳嗽病因的三分之一，是慢性咳嗽最常见的原因之一。
临床表现主要为刺激性干咳，夜间及凌晨咳嗽为重要特征。感冒、冷空气、油烟等易诱发或加重咳嗽，常伴有变应性鼻炎。
诊断标准。慢性咳嗽（>8周），伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或PEF平均昼夜变异率>10%，或支气管舒张试验阳性；抗哮喘治疗有效；排除其他慢性咳嗽病因。
治疗原则。与典型哮喘相同。推荐ICS-LABA作为首选药物，疗程不少于8周。白三烯受体拮抗剂亦有效，中医药（如苏黄止咳胶囊）有一定疗效。
（二）胸闷变异性哮喘（CTVA）
CTVA以胸闷为唯一或主要临床表现，无喘息、气促，肺部听诊无哮鸣音。在以胸闷为主诉的呼吸科门诊患者中，约22.4%为CTVA。
临床表现。胸闷呈阵发性，夜间及凌晨易发作，运动、情绪激动、感染等可诱发。约33.82%至42%的CTVA患者合并焦虑症，25%合并抑郁症。
诊断标准。胸闷为唯一或主要症状，持续8周以上，无喘息、气促，肺部无哮鸣音；具备可变气流受限客观证据（支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF变异率>10%）；排除其他引起胸闷的疾病；抗哮喘治疗有效。支气管激发试验是重要诊断手段，但需警惕假阳性。
鉴别诊断。需与冠状动脉粥样硬化性心脏病、胃食管反流病、慢性阻塞性肺疾病、高通气综合征、焦虑症等相鉴别。
治疗原则。同典型哮喘，多数患者经规范治疗后预后良好。
（三）隐匿性哮喘
隐匿性哮喘指无任何呼吸道症状，但长期存在气道高反应性。研究显示，14%至58%的无症状气道高反应者可发展为有症状哮喘。少数患者可自愈，但多数持续存在气道炎症。诊断依赖支气管激发试验，处理需结合过敏史、家族史、吸烟史等危险因素综合评估。
三、典型表现与不典型表现的核心差异
不典型哮喘的诊断难点在于症状不特异、起病隐匿。对长期反复发作的咳嗽或胸闷、具有夜间或凌晨加重、存在明确诱因且常规对症治疗无效的患者，应高度怀疑不典型哮喘。
随着2型炎症生物标志物（外周血嗜酸性粒细胞计数、FeNO）在基层的逐步推广，以及生物靶向药物在重度哮喘治疗中的应用，不典型哮喘的早期识别与个体化治疗水平有望进一步提高。（南方医科大学珠江医院 呼吸内科副主任医师 龚雨新 审核）
